Hôm Thứ Hai 23 Tháng Sáu, các công ty bảo hiểm lớn nhất Hoa Kỳ đã đồng ý làm đơn giản lại hệ thống phê duyệt phức tạp của họ. Quyết định này diễn ra sau gần bảy tháng sau vụ bắn chết Giám Đốc Điều Hành một công ty bảo hiểm tại New York, làm cho dư luận bắt đầu chú ý rộng rãi đến việc các công ty bảo hiểm y tế từ chối hoặc trì hoãn việc chăm sóc theo yêu cầu của bác sĩ.
Hàng chục công ty bảo hiểm, bao gồm Cigna, Aetna, Humana và UnitedHealthcare, đã đồng ý một số biện pháp, bao gồm bỏ bớt các thủ tục y tế cần phê duyệt và chấp thuận trước. Các công ty bảo hiểm cũng cam kết sử dụng ngôn ngữ rõ ràng khi giao tiếp với bệnh nhân và hứa rằng các chuyên gia y tế sẽ xem xét các từ chối bảo hiểm.
Trong khi các quan chức chính quyền Trump hoan nghênh ngành bảo hiểm vì sự sẵn sàng thay đổi, họ thừa nhận những hạn chế của thỏa thuận.
Mehmet Oz, quản trị viên của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid, cho biết trong một cuộc họp báo: “Cam kết không phải là một nhiệm vụ. Đây là cơ hội để ngành công nghiệp (bảo hiểm sức khỏe) chứng minh vai trò của họ.”
Oz cho biết ông muốn các công ty bảo hiểm loại bỏ các chấp thuận trước cho nội soi khớp gối, một thủ thuật phổ biến, đòi hỏi tối thiểu để chẩn đoán và điều trị các vấn đề về đầu gối. Chris Klomp, giám đốc Trung tâm Medicare tại CMS, đề nghị loại bỏ thủ tục chấp thuận trước cho những phụ nữ sinh thường (vaginal deliveries,) nội soi đại tràng và phẫu thuật đục thủy tinh thể, giữa những thủ tục khác. Các công ty bảo hiểm y tế cho biết những thay đổi này sẽ mang lại lợi ích cho hầu hết người Mỹ, bao gồm cả những người có bảo hiểm thương mại hoặc tư nhân, Medicare Advantage và chăm sóc do Medicaid quản lý.
Các công ty bảo hiểm cũng đã đồng ý rằng những bệnh nhân chuyển đổi chương trình bảo hiểm có thể tiếp tục điều trị hoặc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong 90 ngày mà không phải đối mặt với các yêu cầu thông qua phê duyệt và chấp thuận do công ty bảo hiểm mới của họ áp đặt.
Nhưng các nhà phân tích chính sách y tế cho biết thủ tục đồng ý trước – một hệ thống buộc một số người phải trì hoãn việc chăm sóc hoặc từ bỏ điều trị – có thể tiếp tục gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng. Điều đó nói rằng, nhiều người có thể không nhận thấy sự khác biệt, ngay cả khi các công ty bảo hiểm tuân thủ các cam kết mới của họ.
Kaye Pestaina, giám đốc Chương trình Bảo vệ Bệnh nhân và Người tiêu dùng tại KFF, một tổ chức phi lợi nhuận thông tin về thông tin sức khỏe bao gồm KFF Health News, cho biết: “Rất nhiều quy trình phê duyệt và chấp thuận vẫn thiếu minh bạch, với các tiêu chí không được công khai rõ ràng.
Bà Pestaina nói, bệnh nhân thường thậm chí không biết được rằng họ phải tuân theo các yêu cầu phê duyệt và chấp thuận đến khi họ nhận sự từ chối.
“Tôi không chắc điều này thay đổi điều đó như thế nào,” bà Pestaina nói.
Sau vụ ám sát Giám đốc điều hành UnitedHealthcare Brian Thompson ở Manhattan vào đầu tháng Mười Hai, 2024 khi ông trên đường đến một cuộc họp nhà đầu tư, các công ty bảo hiểm cam kết đặt vấn đề phê duyệt và cho phép lên hàng đầu.
Quản trị viên của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid Mehmet Oz thừa nhận “bạo lực trên đường phố” đã dẫn đến thông báo hôm Thứ Hai. Klomp nói với KFF Health News rằng các công ty bảo hiểm đang phản ứng với vụ nổ súng vì vấn đề đã “đạt đến đỉnh điểm.” Các CEO bảo hiểm y tế hiện đang sử dụng với các chi tiết bảo mật ở bất cứ nơi nào họ đến, Klomp cho biết.
Robert Hartwig, một chuyên gia bảo hiểm và phó giáo sư lâm sàng tại Đại học University of South Carolina cho biết: “Không còn nghi ngờ gì nữa, các công ty bảo hiểm y tế có vấn đề về danh tiếng.”
Theo ông Hartwig, cam kết cho thấy các công ty bảo hiểm đang hy vọng ngăn cản luật pháp hoặc quy định hà khắc hơn trong tương lai.
Nhưng các can thiệp của chính phủ vào cải thiện thủ tục chấp thuận trước sẽ được áp dụng “nếu chúng ta buộc phải sử dụng chúng,” Oz nói trong cuộc họp báo.
“Chính quyền đã nói rõ rằng chúng tôi sẽ không nương tay,” ông nói. “Vì vậy, hoặc bạn sửa nó hoặc chúng tôi sẽ thay đổi nó.”
Dưới đây là những điểm chính về sự cải thiện mà người tiêu dùng cần biết:
1. Thủ tục phê duyệt và chấp thuận trước sẽ không thay đổi được gì
Các công ty bảo hiểm y tế vẫn được phép từ chối dịch vụ chăm sóc do bác sĩ khuyến nghị, có thể nói đây là sự chỉ trích lớn nhất mà bệnh nhân và nhà cung cấp đưa ra cho các công ty bảo hiểm. Và không rõ các cam kết mới sẽ bảo vệ những bệnh nhân trong tình trạng sức khỏe yếu nhất như thế nào, chẳng hạn như những người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, những người cần phương pháp điều trị đắt tiền nhất.
2. Những nỗ lực cải cách không phải mới
Hầu hết các tiểu bang đã thông qua ít nhất một luật áp đặt các yêu cầu đối với các công ty bảo hiểm, thường là giảm thời gian bệnh nhân phải chờ đợi câu trả lời từ công ty bảo hiểm của họ và yêu cầu các công ty bảo hiểm minh bạch về đơn thuốc và quy trình điều trị nào cần được chấp thuận trước. Chương trình “thẻ vàng” của một số tiểu bang cho phép các bác sĩ có hồ sơ bệnh nhân không quá tốn kém trong thủ tục chấp thuận trước sẽ được bỏ qua các yêu cầu.
Trên toàn quốc, các quy tắc do chính quyền Trump nhiệm kỳ thứ đề nghị và được chính quyền Biden hoàn thiện, sẵn sàng có hiệu lực vào năm tới. Họ sẽ yêu cầu các công ty bảo hiểm trả lời các yêu cầu trong vòng bảy ngày hoặc 72 giờ, tùy thuộc vào mức độ nguy cấp của họ và xử lý các yêu cầu ủy quyền trước bằng điện tử, thay vì qua điện thoại hoặc fax, trong số những thay đổi khác. Những quy tắc đó chỉ áp dụng cho một số loại bảo hiểm nhất định, bao gồm Medicare Advantage và Medicaid.
Ngoài ra, một số công ty bảo hiểm đã cam kết cải thiện từ lâu trước khi thông báo hôm Thứ Hai. Đầu năm nay, UnitedHealthcare đã cam kết giảm 10% yêu cầu chấp thuận trước. Cigna đã công bố bộ cải tiến của riêng mình vào Tháng Hai.
3. Các công ty bảo hiểm sẽ thực hiện những điều này
Ví dụ, Đạo Luật Chăm Sóc Giá Cả Phải Chăng đã yêu cầu các công ty bảo hiểm giải trình với bệnh nhân bằng ngôn ngữ đơn giản, rõ ràng theo nghĩa “trắng, đen” về các quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của chương trình y tế.
Nhưng nội dung thư từ chối vẫn còn khó hiểu vì các công ty có xu hướng sử dụng ngôn ngữ ẩn ý. Ví dụ, AHIP, tập đoàn thương mại ngành bảo hiểm y tế, đã sử dụng thuật ngữ “yêu cầu không được chấp thuận” trong thông báo hôm thứ Hai.
Các công ty bảo hiểm cũng cam kết chuyên gia y tế sẽ tiếp tục xem xét các hồ sơ từ chối khi cần phê duyệt và cho phép. AHIP tuyên bố đây là “một tiêu chuẩn có trước.” Nhưng các vụ kiện gần đây cáo buộc ngược lại, cáo buộc các công ty từ chối yêu cầu bồi thường chỉ trong vài giây.
4. Các công ty bảo hiểm y tế sẽ ngày càng phụ thuộc vào trí tuệ nhân tạo.
Các công ty bảo hiểm y tế đưa ra hàng triệu lời từ chối mỗi năm, mặc dù hầu hết các yêu cầu phê duyệt và cho phép đều được chấp thuận nhanh chóng, đôi khi ngay lập tức.
Việc sử dụng AI trong việc đưa ra các quyết định không phải là mới, và nó có thể sẽ tiếp tục tăng lên. Các công ty bảo hiểm cam kết hôm Thứ Hai sẽ đưa ra 80% các quyết định phê duyệt và chấp thuận “một cách thiết thực” vào năm 2027.
Dân Biểu Gregory Murphy (Cộng Hòa – North Carolina) là một bác sĩ, cho biết trong cuộc họp báo: “Trí tuệ nhân tạo sẽ giúp ích rất nhiều cho việc này.”
“Nhưng hãy nhớ rằng, trí tuệ nhân tạo chỉ hữu ích đúng với những gì bạn đặt vào nó,” ông nói thêm.
Kết quả từ một cuộc khảo sát được công bố bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ vào Tháng Hai cho thấy 61% bác sĩ lo ngại rằng việc sử dụng AI của các công ty bảo hiểm đã góp phần gia tăng sự từ chối.
5. Các chi tiết chính vẫn còn lơ lửng
Oz cho biết CMS sẽ đăng một danh sách đầy đủ các công ty bảo hiểm tham gia vào mùa hè này, trong khi các chi tiết khác sẽ được công khai vào Tháng Giêng.
Các công ty bảo hiểm đã đồng ý đăng dữ liệu về thủ tục phê duyệt và chấp thuận trên phương tiện thông tin công cộng, nhưng không rõ khi nào sẽ được công bố. Điều tương tự cũng đúng với mục tiêu mà Oz đã nói đến trong cuộc họp báo. Ông không nêu tên các mục tiêu cụ thể, được công khai như thế nào hoặc chính phủ sẽ thực thi chi tiết ra sao.
Trong khi AMA, đại diện cho các bác sĩ, hưởng ứng với thông báo của chủ tịch của hiệp hội, Bobby Mukkamala, “bệnh nhân và bác sĩ sẽ cần các chi tiết cụ thể chứng minh rằng cam kết mới nhất của công ty bảo hiểm sẽ mang lại các hành động thực tế.” Ông lưu ý rằng các công ty bảo hiểm y tế đã làm “những lời hứa” để cải thiện vào năm 2018.
Trong khi đó, vẫn chưa rõ các công ty bảo hiểm nào sẽ đồng ý từ bỏ thủ tục phê duyệt và chấp thuận trước.
Oz cho biết những người bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân đang trong quá trình xác định “giá trị rủi ro” (đề cập đến các dịch vụ y tế có rủi ro hoặc chi phí tiềm ẩn lớn hơn lợi ích tiềm năng cho bệnh nhân) không cần phải được chấp thuận trước, nhưng không biết khi nào sẽ được công khai hoặc khi nào các công ty bảo hiểm sẽ đồng ý loại bỏ chúng khỏi các yêu cầu đó.
---
Bài phóng sự do KFF Health News thực hiện. KFF Health News là cơ quan truyền thông quốc gia chuyên cung cấp thông tin chuyên sâu về các vấn đề y tế – một trong những chương trình hoạt động chính của KFF – nguồn thông tin độc lập về nghiên cứu chính sách y tế, thăm dò ý kiến, và báo chí. KFF Health News là nhà xuất bản của California Healthline, một dịch vụ độc lập về biên tập thuộc Quỹ Chăm Sóc Sức Khỏe California.
Gửi ý kiến của bạn
